定义

• 喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出

咯血量的判断

• 定义
  • 24h内咯血大于500mL或1次咯血量100mL以上为大量咯血
  • 100 - 500mL为中等量咯血
  • 小于100mL为小量咯血
• 估计困难原因
  • 血中可能混有痰液或唾液
  • 咯出量不一定等于肺内真正出血量
• 单次咯血量大于100mL提示可能源于大血管或动脉瘤破裂
• 疾病严重程度与咯血量不完全一致
• 考虑因素
  • 出血量、持续时间、频度、机体状况
• 窒息危险因素
  • 单次咯血量、患者紧张不敢咳嗽、反复咯血引发支气管痉挛、慢性咯血致呼吸功能衰竭、不合理应用镇咳药、老年体弱咳嗽反射弱、休克状态下咯血无力咳出
• 并发症
  • 气道阻塞窒息、肺不张、失血性休克、感染播散、继发性感染

咯血和呕血的鉴别

• 出血方式
  • 咯血：咳出
  • 呕血：呕出
• 颜色
  • 咯血：泡沫状、色鲜红
  • 呕血：无泡沫、呈暗红色或棕色
• 混杂内容物
  • 咯血：常混有痰
  • 呕血：常有食物及胃液
• 酸碱度
  • 咯血：呈碱性反应
  • 呕血：呈酸性或碱性反应
• 基础疾病
  • 咯血：有肺或心脏疾病史
  • 呕血：有胃病或肝硬化病史
• 出血前兆
  • 咯血：喉部瘙痒、胸闷、咳嗽
  • 呕血：上腹不适及恶心
• 出血后血便
  • 咯血：除非咽下，否则无血便改变
  • 呕血：粪便带黑色或呈柏油状

咯血的病因

• 解剖部位分类
  • 支气管、肺、心脏；全身性或其他系统疾病
• 病因分类
  • 支气管 - 肺和肺血管结构异常、感染性疾病、肿瘤性疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、物理因素
• 常见原因
  • 我国：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿
  • 青少年：肺结核、支气管扩张
  • 老年人：肺结核、支气管肺癌
  • 大咯血：支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心源性肺水肿

咯血的发病机制

• 血液供应
  • 体循环动脉：支气管循环、胸廓内动脉等
  • 肺循环：肺血栓栓塞等相关出血
• 分类
  • 支气管疾病：毛细血管通透性增加、病变损伤支气管黏膜内血管、黏膜下动脉破裂、血管遭到机械性破坏
  • 肺源性疾病：毛细血管通透性增加、小血管破裂、小动脉瘤破裂、动静脉瘤破裂、肺 - 体循环交通支形成并出血
  • 心肺血管疾病：肺淤血致毛细血管充血破裂、支气管静脉曲张破裂、肺动脉栓塞出血、血管畸形
  • 血液系统疾病：血小板质和量变化致凝血障碍
  • 血管炎疾病：血管直接遭到破坏
  • 有创性检查和治疗：损伤肺或支气管动脉血管
  • 抗凝血药物及毒物：常见抗血小板、抗凝等药物

病史的询问

• 明确是否为咯血：除外鼻腔、牙龈和上消化道出血
• 咯血量、次数和时间
  • 大量咯血疾病：肺结核空洞等
  • 痰中带血警惕：肺癌
  • 慢性支气管炎：偶有血性痰
  • 多次咯血追问：呼吸系统和心源性疾病史
• 咯血的颜色及性状
  • 鲜红：空洞型肺结核等
  • 铁锈色痰：大叶性肺炎
  • 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎
  • 烂桃样血痰：卫氏并殖吸虫病
  • 棕褐色脓血痰：肺阿米巴病
  • 暗红色：肺淤血
  • 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭肺水肿
  • 粘稠暗红色血痰：肺血栓栓塞
• 起病急缓
  • 急：肺炎、传染性疾病
  • 慢：肺结核空洞等
• 伴随症状
  • 发热、咳嗽、脓痰：急性发热（肺炎或传染病）、长期低热（肺结核）、发热伴咳脓痰（肺脓肿）、反复咳脓痰（支气管扩张）
  • 呛咳：气道异物等
  • 胸痛、呼吸困难：肺血栓栓塞等
  • 关节痛、肌肉痛：狼疮性肺炎
  • 皮肤淤斑或口腔出血：血液系统疾病
  • 血尿或尿量减少：ANCA相关性血管炎等
• 年龄、性别、吸烟史
  • 儿童：特发性含铁血黄素沉着症
  • 幼年：支气管扩张等
  • 青壮年：肺结核等
  • 中年以上：支气管肺癌
  • 年轻女性：支气管结核等
  • 生育期女性：子宫内膜异位症
  • 女性多系统损害：结缔组织病
• 基础疾病及个人生活史
  • 幼年病史：支气管扩张
  • 风湿病、心脏病史：二尖瓣狭窄等
  • 与月经周期有关：子宫内膜异位症
  • 结核病接触史、职业性粉尘接触（尘肺）、生食史（卫氏并殖吸虫病）
  • 外伤、卧床、服药史：肺栓塞
• 诱因
  • 感染（支气管肺癌合并肺炎等）、外伤、抗凝药物史

体格检查

• 口咽和鼻咽部检查
  • 细致检查，除外声门以上部位出血
• 胸部检查
  • 提示特异性诊断，咯血部位听诊判断
  • 局部哮鸣音提示支气管腔内病变
  • 心尖部杂音利于二尖瓣狭窄诊断
  • 血管杂音支持肺动静脉畸形
  • 局限性体征多见于支气管扩张
  • 湿啰音伴胸膜摩擦音可能为炎性病变
  • 考虑湿啰音是否为血液存积所致
• 浅表淋巴结检查
  • 锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大提示肺癌转移
• 全身其他部位检查
  • 贫血与咯血量不成比例考虑尿毒症性肺炎
  • 杵状指（趾）多见于支气管扩张等疾病
  • 男性乳房女性化支持肺转移癌
  • 注意全身其他部位出血表现
  • 咯血通常不影响血流动力学
  • 活动性肺结核等患者常有体重减轻

辅助检查

• 实验室检查
  • 血常规等检测助于血液系统疾病诊断
  • 相关指标检测助于结核病诊断
  • 肿瘤标志物检测助于肺癌诊断
  • 免疫指标检测助于风湿性疾病诊断
  • D - 二聚体检测助于肺血栓栓塞诊断
  • 痰液检查助于多种疾病发现
  • 尿常规检查发现血尿提示特定综合征
• 胸部X线检查
  • 发现咯血病因和部位，表现多种肺部疾病及征象
  • 部分疾病X线片表现不明显易误诊
• 胸部CT检查
  • 发现细小和隐匿性病灶
  • 高分辨率CT诊断特定疾病咯血有独到之处
  • 增强CT显示血管结构改变助于发现出血部位
  • 不明原因咯血可在CT引导下活检
• 支气管镜检查
  • 快速准确诊断出血原因和部位
  • 镜下观察发现多种病变并可进一步检查
  • 尽早检查有诊断和治疗双重意义
• 超声心动图检查和右心导管检查
  • 发现心脏疾病和大血管异常，评价心功能
• 支气管动脉造影
  • 胸部检查阴性且咯血量较大时可考虑
  • 发现异常可同时进行栓塞手术

临床诊断思维及路径

• 贯彻“系统、有序、快捷、准确”方针
• 确定咯血而非其他部位出血
• 确定咯血量及生命体征
• 确定肺源性或肺外及全身性疾病引起的咯血
• 注意肺源性出血中易发生大咯血情况
• 注意肺外及全身性疾病中特殊病因
• 注意药物和毒物引起的咯血
• 鉴别诊断重点和要点
  • 确定或除外大咯血危及生命疾病
  • 确定或除外传染性疾病
  • 确定或除外预后不良恶性肿瘤

治疗

• 治疗原则
  • 根据病情和病因确定治疗措施
  • 卧床休息，大咯血患者绝对卧床；明确出血部位者患侧卧位
  • 呼吸困难者半卧位，缺氧者吸氧
  • 原则上不用镇咳药，必要时使用特定药物
  • 安慰患者，必要时给予镇静剂
  • 保持大便通畅，饮食以流质或半流质为主；大咯血期间禁食，给予足够热量
  • 对特定患者给予氧疗等处理
  • 停用相关药物，给予拮抗药物等治疗
• 药物治疗
  • 垂体后叶素：治疗咯血首选药物
  • 酚妥拉明：用于垂体后叶素禁忌或无效时
  • 6 - 氨基已酸：抑制纤维蛋白溶解止血
  • 氨甲苯酸：促凝血药物，抑制纤维蛋白溶解
  • 酚磺乙胺：增强毛细血管抵抗力等止血
  • 巴曲酶：由蛇毒中分离提纯的凝血酶
  • 其他药物：肾上腺色腙等
• 输血
  • 大量咯血致血液动力学不稳定或血红蛋白降低者考虑输血
  • 凝血基因异常或血小板减少者给予相应补充
• 抗感染治疗
  • 考虑肺部感染时给予抗感染治疗
• 非药物治疗
  • 支气管动脉栓塞治疗：适用于多种情况，有相关禁忌证
  • 经支气管镜治疗：清除积血、防治并发症、发现出血部位；采用多种方法局部止血；操作有风险，需做好救治准备
• 不同部位出血处理
  • 小支气管远端出血：局部灌注止血药物、支气管镜头端嵌顿止血、止血球囊阻塞止血
  • 管腔直径超支气管镜气道出血：球囊止血
  • 气管部位出血：气管插管压迫止血
  • 左右主支气管或单侧大量出血：双腔气管插管隔离气道、止血球囊压迫阻塞气道
• 硬质气管支气管镜应用
  • 处理大咯血优势：取出血块防窒息、阻塞支气管止血、取出填塞物防肺炎、热治疗局部止血
• 手术治疗
  • 手术指征、禁忌证、时机选择
• 并发症防治
  • 窒息、失血性休克等：通畅气道、扩容、抗感染
• 致命性咯血识别与急救
  • 识别窒息危险因素、危重咯血表现、窒息症状
  • 紧急处理：体位引流、气管插管、气管镜、支气管动脉栓塞治疗